La maladie hémorroïdaire est l'un des premiers motifs de consultation en proctologie. Sa fréquence se laisse pourtant mal cerner : selon la méthode d'enquête, on l'estime de quelques pour cent en population générale à près d'un adulte sur quatre dans les méta-analyses, une bonne part des patients ne consultant jamais. Elle se déclare surtout après 45 ans, un peu plus souvent chez la femme. On l'a longtemps mise sur le compte du mode de vie, du manque de fibres à la constipation en passant par la station assise et les efforts de poussée. Les cliniciens, eux, savent depuis longtemps qu'elle se concentre dans certaines familles. La génétique des dernières années a commencé à mesurer cette part héréditaire.

Une structure normale avant la maladie

Les hémorroïdes existent chez tout le monde. Ce sont des coussinets vasculaires logés sous la muqueuse du canal anal, décrits en 1975 par le chirurgien W. H. F. Thomson. Au repos, ils complètent la fermeture du canal et fournissent à eux seuls environ 15 % de la pression anale, le reste venant des sphincters. Leur sang provient de sinusoïdes, des shunts entre artériole et veinule, et non de veines ordinaires : de là vient la couleur rouge vif des saignements, et l'abandon de la vieille théorie qui rangeait les hémorroïdes parmi les varices.

La maladie commence quand ces coussinets glissent vers le bas et se mettent à saigner ou à faire saillie. On l'attribue surtout au délitement des attaches qui les fixent à la paroi musculaire, sous l'effet des poussées et de l'âge. C'est là, sur ces attaches et sur la paroi des vaisseaux, qu'agit la prédisposition génétique.

Une transmission familiale

Le poids des antécédents

Le caractère familial n'est pas une impression. Dans une méta-analyse récente, les antécédents familiaux ressortent comme le facteur de risque le plus fort de tous, devant la grossesse ou l'obésité : ils multiplient le risque par plus de quatre. À l'échelle d'un seul apparenté du premier degré, le surcroît est d'environ 30 % selon une revue de 2025. Ces chiffres viennent d'études d'observation, qui ne distinguent pas la part des gènes de celle d'un mode de vie partagé sous le même toit.

Les études de jumeaux

Pour séparer les deux, on compare des jumeaux. Quand les vrais jumeaux sont atteints ensemble plus souvent que les faux, la génétique est en cause. Pour les hémorroïdes, le calcul aboutit à une héritabilité de 56 à 61 %. C'est élevé sans être un record : la distensibilité des veines atteint, elle, 90 % dans le même type d'études sur la maladie veineuse.

L'héritabilité manquante

Le tableau se complique ensuite. En additionnant l'effet des variations génétiques fréquentes repérées par les grandes études du génome, on n'atteint que 5 % du risque environ, et les variants les mieux établis n'en expliquent qu'à peine 1 %. Entre cette poignée de pour cent et l'héritabilité bien plus élevée mesurée dans les familles, il manque l'essentiel. Les généticiens parlent d'héritabilité manquante, et le phénomène vaut pour la plupart des maladies communes. Une partie de l'explication tient aux variants rares, que les puces de génotypage repèrent mal ; le reste se perd sans doute dans une myriade de variations minuscules et dans les interactions entre gènes et milieu.

La cartographie génomique de 2021

Cent deux régions du génome

Le saut quantitatif date de 2021, avec une vaste étude génomique parue dans Gut. En comparant le génome de 944 133 personnes (218 920 patients et 725 213 témoins, toutes d'origine européenne), elle a isolé 102 régions associées aux hémorroïdes. Les gènes qui s'y trouvent sont actifs surtout dans la paroi des vaisseaux et dans le tube digestif. Plusieurs renvoient directement aux tissus en cause : ELN code l'élastine, COL5A2 un collagène de soutien, MYH11 une protéine de la contraction musculaire. D'autres, comme ANO1, touchent à la motricité de l'intestin. Les auteurs y voient une prédisposition du muscle lisse et des tissus de soutien, épithélium compris : la mécanique du vaisseau et son armature, plus que le seul effort de défécation.

Un terrain commun à d'autres maladies

L'étude a aussi cherché quelles autres affections partagent ce terrain génétique. Le recoupement est net avec les fissures et les fistules anales, plus ténu avec le syndrome de l'intestin irritable, la maladie diverticulaire ou le recours aux laxatifs. Rien là qui prouve une cause commune ; ce sont des airs de famille génétiques.

La causalité, d'autres travaux l'ont abordée par la randomisation mendélienne, qui exploite les gènes comme une expérience naturelle. Le verdict réserve des surprises. La maladie de Crohn augmente bien le risque, mais faiblement, et la rectocolite hémorragique pas du tout. Surtout, la constipation, accusée depuis toujours, n'en ressort pas comme une cause, là où une fréquence élevée de selles et l'excès de masse grasse, eux, en sont.

Un score sans usage clinique

De ces 102 régions, les chercheurs ont tiré un score de risque, validé ensuite sur 180 435 autres personnes. Un score élevé va de pair avec des hémorroïdes plus précoces et des récidives plus fréquentes après chirurgie. En pratique, il ne sert encore à rien : aucun seuil ne guide le soin, et les tests vendus en ligne pour « connaître son risque héréditaire » n'ont aucune valeur.

Du gène au symptôme

Le détail des mécanismes commence à se dessiner. Les pistes connues pointent toutes vers la paroi du vaisseau et son ancrage.

FOXC2 et les valvules veineuses

Le gène FOXC2 commande la formation des valvules veineuses. Son rôle dans la maladie veineuse ne fait pas de doute : chez les porteurs d'une mutation, la grande veine saphène reflue presque toujours, et le réseau profond dans près de huit cas sur dix, d'après une étude de 2007. On a retrouvé une mutation tronquante du même gène dans des familles où hémorroïdes et varices vont de pair. Le lien aux varices est solide, celui aux hémorroïdes tient pour l'instant à quelques familles. Les deux ne se confondent pas, puisque les hémorroïdes relèvent de sinusoïdes et non de veines variqueuses, mais elles puisent dans la même faiblesse de la paroi veineuse, ce qui explique qu'on les voie souvent ensemble.

Le tonus du muscle lisse

Le muscle lisse offre une autre prise. Le tissu malade surproduit la calmoduline CALM3 ; en jouant sur le tonus du sphincter et de la paroi des plexus, elle modifie la pression qui s'exerce sur les coussinets. La pression anale de repos est d'ailleurs plus haute chez les patients que chez les sujets sains. Deux autres gènes repérés en 2021, MYH11 et ANO1, pointent dans la même direction : une contraction mal réglée, du vaisseau comme du transit.

Un tissu de soutien qui s'use

Le tissu d'ancrage, lui, finit par s'user, sur fond d'inflammation. NOX1 et la production d'oxyde nitrique, tous deux liés au stress oxydatif, entretiennent l'inflammation et la dilatation des vaisseaux. Le tissu conjonctif s'appauvrit en parallèle : le rapport entre collagènes de type I et III tombe à 4,4 contre 5,5 chez des sujets sains, au profit d'un collagène plus mou ; la MMP-9 ronge les fibres élastiques, et les protéines censées les stabiliser se font rares. Certains chirurgiens en sont venus à parler d'une maladie du collagène.

Un détail vient compléter le tableau. Parmi les gènes associés figure COL5A2 : muté, il cause une forme de syndrome d'Ehlers-Danlos, maladie héréditaire du collagène. Le rapprochement avec les hémorroïdes ne tient encore qu'à des cas isolés, mais il s'accorde avec tout le reste, où la fragilité du collagène revient à chaque niveau d'analyse.

Le cas de la grossesse

Les femmes sont un peu plus touchées que les hommes, et la grossesse y est pour beaucoup : près d'une future mère sur trois en souffre, surtout en fin de grossesse et dans les jours qui suivent l'accouchement. La mécanique y est évidente, l'utérus comprimant les veines du bassin, mais les hormones comptent aussi. La progestérone relâche le muscle des parois veineuses et ralentit le transit ; les œstrogènes assouplissent le collagène. Ces derniers agissent jusque sur l'expression des gènes : en abaissant un micro-ARN, miR-424-5p, ils dopent le récepteur des œstrogènes et la production de VEGF, donc la formation de nouveaux vaisseaux. Si le terrain héréditaire joue lui aussi un rôle propre pendant la grossesse, aucune étude ne l'a montré pour l'instant.

Gènes et environnement

Le rôle de l'environnement

Porter les gènes de la prédisposition ne suffit pas à tomber malade ; encore faut-il qu'ils s'expriment. Or leur expression obéit aussi à des réglages épigénétiques, indépendants de la séquence de l'ADN elle-même. Une alimentation pauvre en fibres, par exemple, appauvrit le microbiote et sa production de butyrate, impliqué dans le contrôle épigénétique de la muqueuse intestinale ; l'excès de poids entretient une inflammation diffuse qui fatigue les parois. Pour les hémorroïdes précisément, ces liens restent surtout théoriques, déduits de ce que l'on observe ailleurs.

Une cascade décrite en laboratoire

Une voie au moins a été démontrée sur des prélèvements de patients. Un micro-ARN, miR-4729, y est anormalement bas. Sa chute laisse s'emballer l'enzyme METTL14 et la méthylation des ARN messagers : l'ARN du récepteur TIE1 se stabilise, une boucle autour du VEGFA s'active, et les cellules des vaisseaux prolifèrent. Le tissu hémorroïdaire se met alors à fabriquer des vaisseaux en trop. C'est aussi pourquoi les hémorroïdes ne sont pas de simples veines dilatées. Bloquer cette cascade fait partie des pistes de traitement à l'étude.

Ce qu'on peut y faire

Si plus de la moitié du risque tient aux gènes, le reste, 40 % environ, dépend du mode de vie, et c'est la seule prise dont on dispose. Elle vaut quel que soit le patrimoine génétique :

• un apport de 25 à 30 grammes de fibres par jour divise par deux le risque de saignement, d'après une méta-analyse de sept essais ;
• boire assez, autour de 1,5 à 2 litres par jour, ramollit les selles et réduit l'effort ;
• l'exercice régulier améliore le retour veineux et le transit ;
• écourter le temps passé aux toilettes soulage les veines de la marge anale ; une étude récente attribue au téléphone emporté aux cabinets 46 % de risque en plus, faute de se relever à temps.

Avoir des antécédents familiaux d'hémorroïdes ou de varices n'y change rien, sinon que ces mesures comptent davantage, et plus tôt. Ces recherches ont par ailleurs une faiblesse commune : menées presque exclusivement sur des populations européennes, leurs scores de risque ne valent pas tels quels pour les autres.